SANGRADO UTERINO ANORMAL

INTRODUCCIÓN

La menstruación se considera normal cuando el sangrado uterino ocurre cada 21 a 35 días y no es excesivo. La duración normal del sangrado menstrual es de entre 2 y 7 días. El sangrado uterino anormal se produce cuando la el frecuencia, cantidad o tiempo que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses, puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino anormal crónico o sin un antecedente  de sangrado entre sus períodos menstruales “intermestrual”.

Las dos causas más comunes son:

·         Las anomalías estructurales del sistema reproductivo

·         Los trastornos de la ovulación.

Cuando la glándula pituitaria se desestabiliza o no tiene la capacidad de regulación no libera cantidades adecuadas de FSH y LH, la ovulación puede no ocurrir y se puede interrumpir el ciclo. En algunas mujeres que no ovulan, el endometrio es estimulado por la continua exposición a los estrógenos sin niveles suficientes de progesterona para permitir su desprendimiento completo. Esto a la larga puede causar sangrado irregular o abundante. Si la exposición al estrógeno es continua, las células en el endometrio también se pueden llegar a sobre estimular y, finalmente, pueden desarrollar cáncer de endometrio.

FUNCIÓN OVÁRICA NORMAL

En las mujeres en edad reproductiva, el ovario segrega estrógeno y progesterona en el torrente sanguíneo. Estas dos hormonas preparan el endometrio (el revestimiento del útero) para la implantación de un óvulo fecundado. La glándula pituitaria: ubicada en la base del cerebro, influye en la producción de hormonas ováricas y en la ovulación mediante la secreción de dos hormonas, la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Tras la estimulación por la FSH y la LH, un folículo que contiene un óvulo inmaduro comienza a desarrollarse dentro del ovario. A medida que el folículo crece, secreta cantidades cada vez mayores de estrógeno. Cuando se segrega una cantidad suficiente de estrógeno, la glándula pituitaria libera una gran cantidad de LH, lo cual hace que el folículo libere el óvulo (ovulación). Si el óvulo no se fecunda o no se implanta en el endometrio, la secreción de estrógeno y progesterona comienza a disminuir aproximadamente siete días después de la ovulación. Con la disminución de los niveles de estrógeno y progesterona, el endometrio se desprende y se produce el período menstrual (aproximadamente 12-16 días después de la ovulación).

CAUSAS DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL

·         El sangrado uterino anormal (SUA) puede deberse a anomalías estructurales del útero.

·         Lesiones benignas del útero: pólipos, fibromas (miomas) y adenomiosis

·         Sangrado asociado al embarazo: embarazo ectópico y el aborto espontáneo,

·         Coagulopatias: trastornos hemorrágicos que afectan la capacidad de la sangre de coagularse normalmente.

·         Las lesiones del cuello uterino o de la vagina  cancerosas

·         las infecciones crónicas del endometrio: endometritis

·         tejido cicatricial:  adherencias endometriales y

·         el uso de un dispositivo intrauterino (DIU) también pueden estar asociados con el sangrado uterino anormal.

·         Medicamentos: afectan la liberación normal de estrógeno y progesterona

·         los problemas médicos crónicos como: la diabetes mellitus, trastornos hepáticos, renales, tiroideas o de glándulas suprarrenales, trastornos en cuanto la producción y el metabolismo del estrógeno y la progesterona.

·         El estrés emocional o físico, así como los cambios significativos en el peso corporal, pueden alterar la liberación de la FSH y la LH por parte de la glándula pituitaria y prevenir la ovulación.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

Los componentes del grupo PALM son afecciones discretas (estructurales), medibles visualmente con el uso de técnicas de imagen o de histopatología, mientras el grupo COEIN está relacionado con afecciones que no se definen por imagen o histopatología (no estructurales). El sistema se construyó reconociendo que cualquier paciente podría tener una o varias afecciones que pueden causar o contribuir a las molestias del sangrado uterino anormal.

PALM-COEIN (pahm-koin):

Categoría P: La categoría P permite el futuro desarrollo de una subclasificación para su uso clínico o en investigación que podría incluir una combinación de variables, como las dimensiones del pólipo, su localización, número, morfología e histología.

Pólipos: Se describe como una masa de tejido que sobresalga o se proyecte hacia el exterior o hacia arriba del nivel normal de la superficie, se categorizan como presentes o ausentes, definidos por uno o la combinación de ultrasonido y la imagen histeroscópica con o sin histopatología. Aunque no existe una distinción actual en relación con el tamaño o el número de pólipos, probablemente es importante excluir el endometrio de apariencia polipoide de esta categoría siendo esta normal.

Categoría A: Adenomiosis: La relación de la adenomiosis con la génesis del sangrado uterino anormal no es clara. los criterios para el diagnóstico son la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido “endometrial” por debajo de la interfase endometrio-miometral de las muestras de histerectomía, según la clínica, no obstante la adenomiosis se diagnostica por imagen del útero.

Categoría L: Leiomiomas La mayor parte de los leiomiomas son asintomáticos. Esto y la combinación con la prevalencia de leiomiomas causaron que el FMDG.  El sistema de clasificación primario refleja sólo la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, como se determina por evaluación sonográfica, sin importar la localización, el número y el tamaño. En el sistema secundario se distingan los miomas que afectan la cavidad endometrial (submucosos) de otros, debido a que las lesiones submucosas son las que con mayor probabilidad contribuyen a la génesis del sangrado uterino anormal.

El sistema de clasificación terciario es un diseño para los leiomiomas subendometriales o submucosos que originalmente sometieron al sistema PALM-COEIN agrega la categorización de los miomas intramurales y subserosos, así como una categoría que comprende las lesiones “parasitarias” que parecen adosadas al útero. Cuando un mioma colinda o distorsiona el endometrio y la serosa, se categoriza primero por la clasificación submucosa, luego por la localización subserosa, con estos dos números separados por un guión

Categoría M Enfermedades malignas y premalignas: la malignidad son importantes causas relacionados con sangrado uterino anormal. Este diagnóstico debe considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y especialmente en quienes puede haber factores predisponentes, como obesidad o un antecedente de anovulación crónica. En consecuencia, cuando la evaluación de una mujer en edad reproductiva con sangrado uterino anormal identifica un proceso hiperplásico premaligno o maligno, se clasificaría como categoría M4 y luego se subclasificaría por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el sistema FIGO.

Categoría C: Coagulopatía englobar el espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino anormal. Aproximadamente 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante tiene trastornos sistémicos de la hemostasia bioquímicamente detectable, más a menudo la enfermedad de von Willebrand. 90% de las pacientes con estas anormalidades se  diagnostican por una historia estructurada.  Sin embargo, no está claro que tan frecuentemente son anormalidades bioquímicas asintomáticas o mínimamente sintomáticas.

Diagnóstico: tamizaje estructurado positivo con 2 o dos o más aspectos de la lista

1.   Sangrado menstrual abundante desde la menarquia

2.   Uno de los siguientes: Hemorragia posparto Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico Sangrado relacionado con un procedimiento dental

3.   Dos o más de los siguientes síntomas Equimosis una a dos veces al mes Epistaxis una a dos veces al mes Sangrado frecuente de encías Antecedentes familiares de síntomas de sangrado

Categoría O: Trastornos ovulatorios puede contribuir a la génesis del sangrado uterino anormal, que generalmente se manifiesta en una combinación impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo, que en algunos casos resulta en sangrado menstrual abundante. Algunas de estas manifestaciones se relacionan con la ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona, pero en los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos “fuera de la fase lútea”. Muchos pueden verse como endocrinopatías

·         Síndrome de ovario poliquístico

·         Hipotiroidismo

·         hiperprolactinemia

·         Estrés mental

·         Obesidad

·         Anorexia

·         Pérdida de peso o ejercicio extremo

·         Medicamentos que tienen efecto en el metabolismo

Causas de disfunción glandular y de la hipófisis:

·  Los trastornos de las glándulas pituitaria y tiroidea pueden causar anovulación e irregularidad menstrual.

·  Hipotiroidismo: niveles bajos e hormona tiroidea se pueden tratar con un reemplazo oral diario de la hormona tiroidea.

·  Hipertiroidismo: El exceso de producción de hormona tiroidea se puede tratar con medicamentos orales, yodo radiactivo o la extirpación quirúrgica de una parte de la glándula tiroides o su totalidad.

·  Hiperprolactinemia: liberación excesiva de prolactina por parte de la glándula pituitaria se realicen un estudio de diagnóstico por imágenes de la glándula pituitaria, como una tomografía computada o una resonancia magnética, para determinar si hay evidencia de una lesión pituitaria generalmente se trata con los medicamentos orales cabergolina o bromocriptina.

·  Adenomas hipofisarios: debido a trastornos congénitos  se pueden tratar quirúrgicamente.

·  Disminución de hormonas FSH Y LH:los cambios en el ejercicio o los hábitos alimenticios (para reducir la ingesta de calorías o realizar una dieta vegetariana) pueden causar cambios en muchas de estas hormonas y causar sangrado irregular. Estos cambios en el estilo de vida hacen que la FSH o la LH sean muy bajas o casi indetectables, lo que puede sugerir que se realice una evaluación adecuada.

·  Un nivel elevado de FSH puede indicar insuficiencia ovárica inminente, ya sea debido a la menopausia o a la menopausia precoz, también conocida como insuficiencia ovárica prematura (IOP). Para obtener más información sobre la IOP, consulte la Hoja de datos para el paciente de la ASRM titulada Insuficiencia ovárica prematura.

Síndrome del ovario poliquístico (SOP)

A las pacientes con SOP se les debe individualizar su terapia en función de si su objetivo es restaurar la fertilidad o regularizar la menstruación. A las personas con sangrado uterino irregular que no están intentando quedar embarazadas actualmente se les puede recomendar terapia intermitente con progestina: acetato de medroxiprogesterona de 5 a 10 mg por vía oral durante 12 a 14 días al mes o anticonceptivos orales para establecer episodios regulares de sangrado y reducir el riesgo de hiperplasia y cáncer. El estrógeno y la progestina combinados, como en los OCP O, pueden ser más eficaces que la terapia con progestina sola. Las mujeres con SOP que están tratando de quedar embarazadas son generalmente tratadas con citrato de clomifeno. Si el clomifeno no es eficaz, se pueden recomendar programas alternativos de tratamiento. El SOP puede estar asociado a la presión arterial alta, las enfermedades cardíacas, el acné, el vello corporal excesivo (hirsutismo), la obesidad y la diabetes mellitus, por lo que es importante recibir atención médica y tratamiento adecuados. Para obtener más información sobre el SOP y el tratamiento de la fertilidad para pacientes con SOP, consulte los folletos y las hojas de datos con información para el paciente de la ASRM sobre SOP e hirsutismo.

Sangrado uterino anovulatorio o disfuncional (SUD): El sangrado uterino disfuncional se considera como el sangrado uterino que no está relacionado con anomalías estructurales del útero o del endometrio, se presenta con frecuencia los primeros cinco años después de que una mujer comienza a menstruar y cuando se acerca la menopausia, pero puede ocurrir en cualquier período de tiempo cursando con anovulación. Se realiza el diagnostico al descartar causas estructurales de sangrado,  enfermedades médicas crónicas embarazo y medicamentos que influyen en la acción hormonal o afectan la coagulación.

El sangrado intermenstrual: se define como el que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles; comprende la ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se manifiestan predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo. Esta definición se diseñó para reemplazar la palabra “metrorragia”, que fue uno de los términos que el grupo recomendó que deben abandonarse.

Menorragia: La menorragia de define como la menstruación excesiva prolongada o abundante, para su diagnóstico se solicita biopsia endometrial con la administración de un estrógeno para detener temporalmente el sangrado y estabilizar el endometrio administrados oralmente con  dosis de 1.25 a 5 mg cada seis horas durante un período de 12 a 24 horas.  Alternativamente, se pueden administrar estrógenos por vía intravenosa en dosis de 20 a 25 mg cada cuatro a seis horas para controlar el sangrado abundante. Después de varios días de realizar la terapia con estrógenos, las progestinas se deben administrar por vía oral durante 12 días para tratar de alcanzar un episodio de sangrado controlado.

El sangrado uterino abundante se puede controlar con el uso de dosis bajas de OCP de dos a cuatro comprimidos por día durante un máximo de siete días para controlar la menorragia grave.

Si se utiliza la terapia con OCP en mujeres mayores de 40 años, primero se deben excluir anormalidades del tracto reproductivo, tumores malignos y afecciones médicas que puedan impedir el uso de estos medicamentos.

El ácido tranexámico se puede utilizar para los episodios de sangrado abundante se administra por vía oral se utiliza dos veces al día y se ha demostrado que causa una reducción importante en el flujo de sangre menstrual.

Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como el ibuprofeno y los compuestos relacionados, también han demostrado reducir el sangrado menstrual excesivo en algunas mujeres.

Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para controlar temporalmente la hemorragia uterina excesiva, en particular para el tratamiento de la menorragia grave, que puede causar anemia. Estos compuestos detienen temporalmente la liberación de FSH y LH por parte de la glándula pituitaria y causan una caída en la producción de estrógeno a niveles propios de la menopausia.

Tratamientos quirúrgicos incluyen la eliminación de cualquier anormalidad uterina con el uso del histeroscopio. Se puede recomendar la extirpación quirúrgica de los fibromas (miomectomía) para aquellas mujeres con menorragia que no responden a la terapia hormonal. La miomectomía se puede realizar a través de la histeroscopia, la laparoscopia (tradicional o robótica) o una incisión abdominal (laparotomía). Además, la ablación endometrial se puede recomendar a las mujeres que ya no deseen ser fértiles. Este procedimiento, que se realiza bajo anestesia general, utiliza radiofrecuencia térmica, criocirugía (congelamiento) o un rayo láser para eliminar el endometrio y, generalmente, corrige el flujo menstrual abundante.

Categoría E: para su uso deve determinarse por exclusión de otras anormalidades identificables en mujeres en edad reproductiva que parecen tener una función ovulatoria normal.

Causas endometriales Cuando el sangrado uterino anormal sobreviene en el contexto de menstruaciones predecibles y cíclicas, sugerentesde ovulación normal y ausencia de otras causas definibles, el mecanismo es probablemente un trastorno primario que reside en el endometrio.

1.  Trastorno primario: Si el síntoma es sangrado menstrual abundante, puede existir por los mecanismos reguladores locales de la “hemostasia” endometrial o anormalidades en la respuesta inflamatoria local o aberraciones de la vasculogénesis endometrial.

2.  Trastorno secundario: debido a deficiencias en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina 1 y la prostaglandina F2α−, plasminógeno22  y a mayor producción local de sustancias que promueven la vasodilatación como: prostaglandina E2 y prostaciclina.

Categoría I: Iatrogénico Existen diversos mecanismos por los cuales las intervenciones médicas o dispositivos pueden causar o contribuir al sangrado uterino anormal. Sangrado de avanzada es el sangrado endometrial a destiempo que ocurre durante el uso de la terapia con esteroides gonadales exógenos como el uso del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel en los primeros seis meses de la terapia.

Categoría N: No clasificado Existen algunas afecciones que pueden o no contribuir al sangrado uterino anormal en una mujer porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremadamente raras como las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometral.

DIAGNÓSTICO

Se debe comenzar realizando una historia clínica detallada teniendo en cuenta sus antecedentes personales tales como la menarquia, duración del ciclo menstrual, un aproximado del volumen del sangrado, determinar factores de riesgo que pueden propiciar una hemorragia uterina anormal teniendo en consideración las enfermedades de base, posteriormente se realiza el examen físico profundizando el examen genitourinario.

Estudios de laboratorio:

·         Siempre se  debe realizar una prueba de embarazo por hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).  porque el sangrado anormal en los años reproductivos suele deberse a anomalías relacionadas con el embarazo

·         Cuadro hemático: para comprobar que no haya anemia ni un trastorno de la coagulación sanguínea.

·         Análisis de sangre para medir las hormonas de la glándula pituitaria, como la prolactina, la FSH y las hormonas tiroideas.

·         Análisis de andrógenos (hormonas) testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) El aumento del vello en el cuerpo

Procedimiento de diagnóstico imagenologico

 

1.  La ecografía (sonograma): para evaluar mejor el aspecto del útero, inclusive la forma, el tamaño y la presencia de cualquier anormalidad estructural evidente. Hay disponibles varias

técnicas para visualizar el útero y los órganos pélvicos.

2.  histerosalpingografía (HSG): es un procedimiento útil en el que se coloca un instrumento fino parecido a un telescopio en el útero a través del cuello uterino, lo que permite la inspección visual de toda la cavidad uterina, Esto implica la inyección lenta de una solución que contiene yodo en la cavidad uterina con la guía de rayos X, de modo que se puedan ver los contornos del endometrio y las trompas de Falopio.

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4.  Curetaje: para evaluar más a fondo el tejido endometrial, se recomendar para controlar la hemorragia persistente o abundante en las mujeres, eficaz en el tratamiento del sangrado anormal en ese ciclo menstrual particular.

TRATAMIENTO

La terapia se realiza dependiendo de la causa específica del sangrado anormal. Las anomalías estructurales del tracto reproductivo, tales como fibromas, pólipos o tejido cicatricial, a menudo se pueden tratar durante la histeroscopia.

A través del histeroscopio se pueden introducir instrumentos quirúrgicos para eliminar o corregir las anomalías estructurales dentro de la cavidad uterina.

Las mujeres que tienen niveles adecuados de estrógeno pero que no ovulan se pueden tratar eficazmente con progestinas sintéticas, como el acetato de medroxiprogesterona, utilizando dosis de 5 a 10 mg por vía oral cada día durante más de 10 días.

Para el desprendimiento completo del endometrio se puede usar progestinas, como la progesterona natural, están disponibles en forma de cápsulas orales, supositorios vaginales o inyecciones intramusculares

En muchos casos, las pacientes se pueden tratar con una combinación de dosis bajas de anticonceptivos orales (OCP), que proporcionan tanto estrógenos como progestinas y promueven la menstruación regular. Esta puede ser una elección particularmente útil para las personas que también desean un método de control de la natalidad.

Bibliografía:

1.  AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE Sangrado Uterino Anormal Guía Para Pacientes Revisado en 2013

2.  La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos* Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Ian S Fraser para el Grupo de Trabajo de Trastornos Menstruales de FIGO